講演会をご希望の方はこちらのフォームよりお申込みください。
追って担当者よりご連絡させていただきます。

お名前　　必須
フリガナ　　必須
法人・団体名
開催の趣旨・目的　　必須
例：地域住民の健康意識を高めるため
対象者・参加予定人数
例：地域住民20名
開催予定日時　　必須
※開催日が未定の場合は、開催希望月でも構いません
開催予定場所　　必須　
例：大阪府河内長野市内の公民館
※会場が確定されていない場合は、大まかな地域（都道府県市町村）をご記入下さい
Eメール　　必須
※アドレス記載に不備がございましたらお返事ができませんのでご注意ください
その他ご質問ご要望等
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。